Antagonistas de la vitamina K

Antagonistas de la vitamina K: ventajas y limitaciones

La vitamina K es indispensable para la síntesis hepática de los Factores II (protrombina), VII, IX y X, así como de la proteína C y la proteína S.^{89, 93} Los antagonistas de la vitamina K se han utilizado como anticoagulantes desde hace más de 50 años. La warfarina, un derivado sintético de la cumarina, es el antagonista de la vitamina K (AVK) más utilizado en Estados Unidos. En España y en otros países europeos, se utilizan otros derivados de la cumarina como el acenocumarol.^{7, 94}

VKAs are difficult to manage -- Studioes show tja fewer than half of patients using de VKA warfarin are within the therapeuric range in the community setting; therefore, the remaning patients are under-anticoagulated or over-anticoagulated.

Alexander G.G. Turpie, MD

Professor of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

Con la dosificación adecuada, estos medicamentos inhiben eficazmente la coagulación y se ha demostrado que reducen significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular (FA) y la probabilidad de recurrencia een el tromboembolismo venoso (TEV).^{20, 89} No obstante, los AVK están limitados por una estrecha ventana terapéutica así como por la necesidad de un control frecuente de la coagulación y de ajustar la dosis. Otros inconvenientes son las interacciones con alimentos y medicamentos (p. ej., alimentos ricos en vitamina K), una incidencia bien documentada de hemorragia mayor del 1% al 3%, y un retraso en el inicio y final de la acción anticoagulante. ^{89, 95} No obstante, a pesar de sus considerables limitaciones, los AVK constituyen el tratamiento de referencia en la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA.

Debido a la variabilidad en la dosis-respuesta de los AVK, la monitorización del grado de anticoagulación es obligatorio. El tiempo de protombina (TP) es sensible a los cambios en la protrombina, el Factor VII y el Factor X. Debido a la variabilidad existente ante el empleo de tromboplastinas (reactivo del test) de diferentes sensibilidades en los diferentes laboratorios, los laboratorios hematológicos utilizan ahora una relación internacionalizada (Internacional Normalized Ratio [INR]) de la prolongación del TP. El INR proporciona una medida estándar del efecto anticoagulante de los AVK. Para la mayor parte de los casos en los que se prescriben AVK, el intervalo terapéutico del INR es de 2,0 a 3,0, salvo la excepción de pacientes con válvulas cardíacas artificiales, para quienes el intervalo sería de 2,5 a 3,5.⁹⁶ ] A medida que el INR aumenta, el riesgo de hemorragia también aumenta, de modo que se duplica con cada punto de incremento del INR.⁷

El INR de un paciente debe ser monitorizado con frecuencia cuando se inicia el tratamiento con un AVK, cuando se cambia de dosis y en caso de cambios dietéticos o administración concomitante de otros medicamentos que puedan interactuar con los AVK. Una vez conseguida una dosis estable que produzca un valor de INR terapéutico, la monitorización se debería repetir cada cuatro semanas. En los controles ambulatorios habituale, los pacientes presentan un INR fuera del intervalo terapéutico aproximadamente el 50% del tiempo; en el 14%, el INR se eleva por encima de 3,0.⁷

Los polimorfismos genéticos del citocromo P450, CYP2C9 (responsable del aclaramiento
metabólico de warfarina) y la vitamina K epóxido reductasa (se encarga de reciclar la vitamina K)
afectan a la farmacocinética de la warfarina. Actualmente se está investigando sobre la utilidclínica de las pruebas de polimorfismo genético para orientar la dosificación de la warfarina. ^{97, 98}

AVK: acontecimientos adversos

La hemorragia es el acontecimiento adverso más habitual que presentan los AVK. La incidencia de hemorragia mayor varía desde una incidencia anual menor del 2% en unidades clínicas de anticoagulación hasta el 4% y 5% anual en servicios de medicina general.⁹⁹ La necrosis de la piel es una complicación poco común pero grave que suele desarrollarse entre el tercer y el octavo día del tratamiento. Este acontecimiento adverso puede derivarse de un estado protrombótico inicial, cuando los niveles de las proteínas C y S se han reducido, mientras que los niveles de los factores de coagulación continúan normales.⁷

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Referencias artículo

89 - Haas S. New oral Xa and IIa inhibitors: updates on clinical trial results. J Thromb Thrombolysis. 2008;25(1):52-60.
93 - Hirsh J, Dalen J, Anderson DR, et al. Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest. 2001;119(1 suppl):8S-21S.
7 - Tran H, Ginsberg J. Anticoagulant therapy for major arterial and venous thromboembolism. In: Colman RW, Clowes AW, George JN, Goldhaber SZ, Marder VJ, eds. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006:1673-1688.
94 - Verstraete M, Prentice CR, Samama M, Verhaeghe R. A European view on the North American fifth consensus on antithrombotic therapy. Chest. 2000;117(6):1755-1770.
20 - Bates SM, Ginsberg JS. Clinical practice. Treatment of deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2004;351(3):268-277.
95 - Mackman N. Triggers, targets and treatments for thrombosis. Nature. 2008;451(7181):914-918.
96 - Haines S, Racine E, Zeolla M. Venous thromboembolism. In: DiPiro J, Talbert R, Yee G, Matzke G, Wells G, Posey L, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach. New York, NY: Mcgraw-Hill Companies, Inc.; 2002:337-373.
97 - Shurin SB, Nabel EG. Pharmacogenomics—ready for prime time? N Engl J Med. 2008;358(10):1061-1063.
98 - Schwarz UI, Ritchie MD, Bradford Y, et al. Genetic determinants of response to warfarin during initial anticoagulation. N Engl J Med. 2008;358(10):999-1008.
99 - Chiquette E, Amato MG, Bussey HI. Comparison of an anticoagulation clinic with usual medical care: anticoagulation control, patient outcomes, and health care costs. Arch Intern Med. 1998;158(15):1641-1647.

Cumarina: Compuesto químico que se encuentra de forma natural en muchas plantas, especialmente en el Aspérula odorata (Galium odoratum). Es el precursor del acenocumarol y la warfarina.
Vitamina K: Cofactor esencial en la carboxilación de los residuos glutámicos en las formas procoagulantes de los Factores II, VII y X. Da lugar a un aumento de la formación de trombina y fibrina.
Warfarina: Antagonista de la vitamina K. El anticoagulante oral más utilizado en USA para la prevención crónica o el tratamiento de la ETV.
Acenocumarol: Antagonista de la vitamina K. El anticoagulante oral más utilizado en España y otros paises europeos para la prevención crónica o el tratamiento de la ETV.
Antagonista de la vitamina K: Los antagonistas de la vitamina K bloquean la regeneración de la forma reducida de la vitamina K.
Protrombina: Factor II, también llamado protrombina, que se convierte en trombina en la cascada de coagulación.
International Normalised Ratio [Relación normalizada internacional]: La relación normalizada internacional es un sistema para la estandarización de los informes de las pruebas de coagulación sanguínea, el cual se utiliza para monitorizar los efectos del acenocumarol y la warfarina. Los valores INR deben permanecer entre 2,0 y 3,0 para asegurar una seguridad y eficacia óptimas en pacientes con fibrilación auricular.
Farmacocinética: Relativa a la disposición de los medicamentos en el organismo (es decir, su absorción, distribución, metabolismo y eliminación).
Factores de coagulación: Grupo de sustancias de proteínas plasmáticas (Factor I a XIII) contenidas en el plasma, que actúan juntas para producir la coagulación sanguínea.

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