Hemostasis

La respuesta fisiológica normal que evita pérdidas significativas de sangre tras una lesión vascular se denomina hemostasis o hemostasia.⁶ Entender cómo ocurre la hemostasia es la base para una completa comprensión de los principales estados patológicos asociados a la trombosis, como son el tromboembolismo venoso (TEV), la aterotrombosis (trombosis desencadenada por una ruptura de placa) y el accidente cerebrovascular cardioembólico.

Una coagulación excesiva puede dar lugar a la formación de un trombo, que puede llegar a obstruir el flujo sanguíneo. Se trata de un problema habitual, especialmente en pacientes hospitalizados o inmovilizados. La enfermedad tromboembólica venosa venosa, por ejemplo, es uno de los grandes problemas en la Unión Europea, donde causa más de un millón de acontecimientos o muertes cada año.¹²

Cuando falta algún factor de coagulación, como en los pacientes con hemofilia, se produce una hemorragia excesiva.¹³

La coagulación implica una serie compleja de reacciones en las que intervienen unas 30 proteínas diferentes.¹⁴ El resultado final de estas reacciones es convertir el fibrinógeno, una proteína soluble, en fibras insolubles de fibrina. Junto con las plaquetas, las fibras de fibrina forman un coágulo de sangre estable.

Durante décadas, se ha considerado que la cascada de coagulación tiene dos puntos distintos de inicio, denominados las vías extrínseca e intrínseca.¹⁵ Con el tiempo, no obstante, ha quedado claro que estas vías no funcionan en el organismo como sistemas paralelos e independientes.

El hecho demostrado de que el complejo factor tisular-factor VIIa de la vía extrínseca active factores en ambos sistemas, lleva a pensar que estas dos vías están relacionadas. Este descubrimiento, combinado con una comprensión cada vez mayor de la función de las diferentes células, en particular de las plaquetas de la sangre, ha dado lugar al modelo de coagulación celular. A diferencia del antiguo, el modelo de cascada intrínseca/extrínseca, el modelo celular incluye las importantes reacciones entre las células directamente implicadas en la hemostasia (es decir, células receptoras del factor tisular y plaquetas) y los factores de coagulación. Este modelo más preciso representa la interacción entre la actividad celular y las proteínas de la coagulación, que da lugar a la formación de un coágulo de sangre.¹⁵

Este modelo divide la iniciación de la coagulación en dos partes distintas: la vía extrínseca y la vía intrínseca.⁶ La vía extrínseca es el iniciador primario de la coagulación, mientras que la vía intrínseca da lugar a la activación sucesiva de los Factores IX y X. El Factor X activado (Factor Xa) desempeña una función principal en la cascada de coagulación, puesto que ocupa un lugar en el que convergen las vías intrínseca y extrínseca.

El modelo celular identifica las membranas de las células receptoras del factor tisular y las plaquetas como los lugares donde tiene lugar la activación de los factores de coagulación específicos.¹⁵ Este modelo plantea un proceso de tres fases: iniciación, amplificación y acción de la trombina. La iniciación tiene lugar tras la lesión vascular, cuando las células receptoras del factor tisular se unen al Factor VII y lo activan. Esto da lugar a la producción de una pequeña cantidad de trombina que, a su vez, activa las plaquetas y los cofactores durante la fase de amplificación. El complejo protrombinasa (formado por el Factor Xa y cofactores unidos a las plaquetas activadas) es responsable del desencadenamiento de la producción de trombina que da paso a la tercera fase de la formación del coágulo.

El Factor Xa desempeña una función principal en el proceso de coagulación, tanto en el modelo antiguo, la vía extrínseca/intrínseca, como en el modelo celular propuesto más recientemente.

La cascada de coagulación se desencadena cuando una lesión en un vaso sanguíneo permite que la sangre entre en contacto con las células receptoras del factor tisular (FT). El Factor Xa, con el Factor V activado (Va) como cofactor, propaga la coagulación convirtiendo la protombina (Factor II) en trombina (Factor IIa) .¹⁵ El Factor Xa es el principal punto de amplificación del proceso: una molécula de Factor Xa cataliza la formación de aproximadamente 1000 moléculas de trombina¹⁶ Por esta razón, el desarrollo de medicamentos que inhiban el Factor Xa es un área activa y prometedora de la investigación farmacéutica.¹⁷

En el paso final de la serie de reacciones de la proteasa que dan lugar a la formación de un coágulo, la trombina desencadena la conversión de la proteína soluble del fibrinógeno en fibras de fibrina insolubles. La trombina también activa el Factor XIII, que estabiliza el coágulo mediante el enlace cruzado con la fibrina. La malla de fibrina resultante, atrapa y retiene los componentes celulares del coágulo (plaquetas y/o glóbulos rojos).⁶

La fibrinolisis, tal y como su nombre indica, es el proceso que disuelve la fibrina. Produce la disolución del coágulo. El plasminógeno es el precursor de la plasmina, que rompe los coágulos de fibrina. Durante la formación inicial del coágulo, los activadores del plasminógeno se inhiben. Con el tiempo, las células endoteliales empiezan a secregar activadores del plasminógeno tisular para empezar a disolver el coágulo a medida que la integridad estructural del vaso sanguíneo se va restableciendo. Los medicamentos que convierten el plasminógeno en plasmina se administran para el tratamiento de los trastornos trombóticos agudos con riesgo de muerte, como el infarto agudo de miocardio.⁶